苦情申告入力フォーム /Complaint submission form

ご注意 /Note

タクシーに実際に乗られた方（または乗ろうとされた方）からの苦情に限り受付します。
Complaints are only accepted from those who have ridden (or tried to ride) a taxi.

お客様 /Who does the complaint concern?

		本人/Myself
依頼/Somebody else

お名前 /Name

                  姓/Family name

                  名/First name

お名前（フリガナ）

                セイ 
                メイ 
                
性別 /Gender

		男性/Male
女性/Female

住所 /Address

連絡先電話番号 /Phone number

                  例：03XXXXXXXXまたは090XXXXXXXXの半角ハイフン無しの形式で入力してください。
Please enter in half-width numbers and without hyphens.
                
昼間連絡先 /Daytime phone number

                  例：03XXXXXXXXまたは090XXXXXXXXの半角ハイフン無しの形式で入力してください。
Please enter in half-width numbers and without hyphens.
                
メールアドレス

発生日時（乗車日時）Date and time of incident (date and time of taxi ride)

		年/Year月/Month日/Day時/Hour分/Minutes
		
領収書 /Do you have your receipt?

		領収書あり（法人タクシー）/Yes (taxi company)
領収書あり（個人タクシー）/Yes (privately owned taxi)
領収書なし/No